Αρκετοί ειδικοί υποστηρίζουν - γράφει η εφημερίδα «Νιου Γιορκ Τάιμς» - ότι είναι υπερβολικά μεγάλος ο αριθμός των ασθενών οι οποίοι υποβάλλονται σε επεμβάσεις διάνοιξης των καρωτίδων αρτηριών, οι οποίες τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο, ή σε εισαγωγή στεντ σε αυτές, παρότι δεν έχουν συμπτώματα που θα μπορούσαν να εγείρουν υποψίες για επικείμενο εγκεφαλικό.
Οι επικριτές αυτής της τακτικής υποστηρίζουν πως οι επεμβατικές παρεμβάσεις σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι συχνά αχρείαστες και δημιουργούν κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών όπως το έμφραγμα ή – η μεγάλη ειρωνεία – το ίδιο το εγκεφαλικό ή ακόμα και ο θάνατος.
Ισχυρίζονται ακόμα πως οι περισσότεροι ασθενείς δίχως συμπτώματα, όπως με ένα μίνι εγκεφαλικό, τα πηγαίνουν εξίσου καλά με εντατική ιατρική θεραπεία (λ.χ. φάρμακα, αλλαγές του τρόπου ζωής) που θα ρυθμίσει την αρτηριακή πίεση, τη χοληστερόλη και το σάκχαρό τους.
«Η εντατική ιατρική θεραπεία είναι πολύ ασφαλέστερος τρόπος πρόληψης των εγκεφαλικών που οφείλονται σε ισχαιμία απ’ ό,τι η εγχείρηση ή τα στεντ», υποστηρίζει ο δρ Ντέιβιντ Σπενς, καθηγητής Νευρολογίας & Κλινικής Φαρμακολογίας στο Πανεπιστήμιο του Δυτικού Οντάριο στον Καναδά.
Ωστόσο οι χειρουργοί, ακόμα κι αν αναγνωρίζουν τους περιορισμούς των έως τώρα επιστημονικών δεδομένων, εκτιμούν ότι η επέμβαση στις καρωτίδες – η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, όπως λέγεται – είναι η θεραπεία επιλογής για πολλούς ασθενείς με σοβαρές στενώσεις στη μία ή και στις δύο καρωτίδες. Την άποψή τους αντανακλούν και οι οδηγίες της Εταιρείας Αγγειοχειρουργών των ΗΠΑ και της Αμερικανικής Εταιρείας Καρδιάς.
Ο δρ Μάικλ Μπέλκιν, επικεφαλής του Τομέα Αγγειακής & Ενδαγγειακής Χειρουργικής στο Νοσοκομείο Brigham & Women’s της Βοστώνης, λέει πως για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς με στενώσεις των καρωτίδων άνω του 70%, η χειρουργική θεραπεία είναι καλύτερη από την ιατρική.
Εντούτοις τονίζει ότι οι υποψήφιοι ασθενείς θα πρέπει να έχουν προσδόκιμο επιβίωσης τουλάχιστον μίας πενταετίας και να είναι αρκετά υγιείς ώστε να αντέξουν το χειρουργείο. Επιπλέον, ο χειρουργός που θα διαλέξουν θα πρέπει να είναι έμπειρος, κάνοντας τουλάχιστον 70 ή 80 ανάλογες επεμβάσεις ετησίως, και βεβαίως να ενημερώσει αναλυτικά τους ασθενείς για τα πιθανά οφέλη και τους κινδύνους της επέμβασης.
Για την τοποθέτηση στεντ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, ο δρ Μπέλκιν διατηρεί επιφυλάξεις, εκτιμώντας πως δεν είναι ισάξιες με την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Εντούτοις, αντίθετη άποψη εκφράζουν επεμβατικοί καρδιολόγοι οι οποίοι τοποθετούν τα στεντ (μεταλλικά ελάσματα) στις στεφανιαίες αρτηρίες και πλέον τα τοποθετούν και στις καρωτίδες.
Ο δρ Φρανκ Τζ. Βέιθ, αγγειοχειρουργός στο Πανεπιστήμιο της Νέας Υόρκης και στην Cleveland Clinic, εκτιμά πως η τοποθέτηση στεντ στις καρωτίδες από τους καρδιολόγους δεν λαμβάνει υπόψη ουσιώδεις διαφορές μεταξύ των αρτηριών της καρδιάς και αυτών του εγκεφάλου. Μια διαφορά είναι ο επονομαζόμενος κύκλος του Willis – ένας αγγειακός δακτύλιος στη βάση του εγκεφάλου στον οποίο καταλήγουν οι τέσσερις αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο. «Εάν, συνεπώς, αποφραχθεί η μία αρτηρία, ο εγκέφαλος παίρνει αίμα από τις υπόλοιπες τρεις», εξηγεί ο δρ Σπενς.
Την κατάσταση περιπλέκει περαιτέρω το γεγονός ότι μόνο το περίπου 25% των εγκεφαλικών οφείλεται σε νόσο των καρωτίδων. Τα υπόλοιπα προκαλούνται από προβλήματα όπως η δημιουργία θρόμβων στην καρδιά που ταξιδεύουν έως τον εγκέφαλο και η ρήξη αγγείων στον εγκέφαλο. Συνεπώς, η θεραπεία της στένωσης των καρωτίδων με εγχείρηση ή στεντ δεν εγγυάται την πρόληψη των εγκεφαλικών.
Μια άλλη δυσκολία είναι η ανίχνευση των ασυμπτωματικών ασθενών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού, προσθέτει ο δρ Βέιθ, επισημαίνοντας πως έχει 50 ασθενείς με σοβαρή στένωση των καρωτίδων, οι οποίοι εδώ και χρόνια δεν έχουν υποστεί εγκεφαλικό.
Αν και ουδείς αμφισβητεί ότι η εγχείρηση ή το στεντ είναι η θεραπεία επιλογής για τους ασθενείς με συμπτώματα, εφόσον είναι αρκετά υγιείς ώστε να αντέξουν την επέμβαση, για τους ασυμπτωματικούς κάθε ενδιαφερόμενη πλευρά έχει άλλη άποψη. Όλες όμως συμφωνούν πως χρειάζεται μια μεγάλη μελέτη που θα συγκρίνει τα οφέλη και τους κινδύνους της εγχείρησης, των στεντ και των ιατρικών θεραπειών.
Έως τότε οι διχογνωμίες θα συνεχίζονται και ο κάθε ειδικός θα έχει τη δική του άποψη για την αντιμετώπισή τους.
